【寄附者より】
別紙１　　【記入例】赤字は留意事項で提出時は削除願います。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　国立大学法人
　　　　　　殿

                                    寄附者  郵便番号 （例）〒９０３－０８０４
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　○○県○○市○○町
                                                                   ○丁目○番地○
                                            氏　　名　　　○○○○株式会社
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役社長 ○○○○ 
                                            電話番号      １２３－４５６－７８９０
                                    　  ＊法人にあっては，法人名及び職・氏名
                                           （代表者の寄附の意志を明確に確認するため。）
                                        ＊個人の場合で税金の控除を受けようとする場合は，その
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申告者の氏名としてください。
　下記のとおり寄附します。

記
                                                    算用数字で記入してください。

１．  　　　　　金　　１００，０００ 円

２．寄附金の使途・目的            ○ ○ ○ ○ 教育研究助成のため

３．　　　 （例）なし（条件によっては受入れできない場合もございます。詳しくはHPの「受入の制限」をご確認ください。）

４．            琉球大学 ○ ○ 学部寄附金

５．           ※寄附者が本学職員の場合は、その出所を付記又は関係資料を添付　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　してください。

                                                  ※振込書の送付先

                                                  ※担当者氏名・連絡先